Manejo de la vía aérea
Oscar Guillermo Ordoñez Gonzalez
20/01/19
1 Oxígeno suplementario, bvm, y dispositivos básicos para el control de la vía aérea
En un estado hipóxico, el manejo común es la utilización de
puntas nasales a un flujo entre 2 a 6 L/min.
La literatura habla de que en un estado de hipoxemia por lo
general la saturación ronda por debajo del 94%, la administración rutinaria de
O2 ya no es recomendada con niveles de saturación por encima del 94% ya que
podemos ocasionar cambios fisiológicos anormales como, por ejemplo, el barrido
de nitrógeno, necesario para la permeabilidad alveolar o también aumentando la
cantidad de radicales libres en los pulmones y en los pacientes con IAM
estaremos aumentando la lesión por reperfusión y aumentando la resistencia
vascular coronaria aumentando el sitio del infarto.
En un paciente que no mantiene una saturación apropiada,
deberemos de cambiar a una mascarilla con reservorio en una fuente de oxígeno a
15 L/min.
Maniobras mecánicas para abrir la vía aérea
Aproximadamente el 80% de las
obstrucciones de la vía aérea son ocasionadas por la lengua, debido a esto
debemos de ejercer maniobras básicas en un intento por permeabilizar la vía
aérea para restaurar la ventilación adecuada.
Extensión de la cabeza y elevación
de mentón. Es la maniobra más común sin presencia de lesiones
Tracción mandibular. Se realiza
con la presencia de lesiones traumáticas en donde debe de haber control
cervical, en la cual únicamente se desplaza la quijada del paciente hacia
arriba con la intención de mover la lengua y reducir la obstrucción.
Bvm
El uso de la
Bolsa-Válvula-Mascarilla es una de las habilidades más difíciles de
perfeccionar.
Al usar una bvm estamos
administrando concentraciones de O2 de aproximadamente 90 al 97% de oxígeno y
la mascarilla y la válvula también son específicas para cada paciente
(lactantes, pediátricos y adultos).
Existen 2 técnicas, para 1
rescatador (uso de la mano en forma de C y E) y para 2 rescatadores (un
rescatador forma un sello en la mascarilla con la cara del paciente y el otro
rescatador comprime la bvm).
Algunos modelos cuentan con la
capacidad de administrar PEEP (presión positiva al final de la exhalación), con
una capacidad máxima de hasta 20 centímetros de agua.
Dispositivos básicos para el
control de la vía aérea
Cánula oro faríngea:
Mantiene la vía aérea permeable al
controlar la lengua del paciente y es específico para cada paciente, si es
demasiado grande o demasiado pequeña para el paciente puede ocasionar una
obstrucción. Antes de insertarse debe medirse, generalmente midiendo del lóbulo
de la oreja a la comisura de la boca. 
No sirve como protección de la vía
aérea.
Cánula nasofaríngea:
Otro dispositivo básico que
mantiene permeable la vía aérea controlando la lengua, también existen tamaños
específicos para cada paciente y tampoco ofrece protección para la vía aérea.
Para obtener el tamaño adecuado es
necesario colocarla entre la narina y el lóbulo del paciente.
2 Dispositivos extraglóticos
Son aquellos utilizados para
proveer mecanismos de ventilación sin pasar a través de las cuerdas bucales
como lo hace un tubo endotraqueal.
Son utilizados ampliamente en ambientes tanto
intra como extra hospitalariamente, su función es proveer un conducto directo
para el aire hacia la glotis y una de sus grandes ventajas es que puede ser
insertado a ciegas.
Mascarilla laríngea
Existen varios modelos:
- De un solo uso (desechable)
- Flexible
- Proseal (tiene un tubo de drenado en el orificio distal para permitir la inserción de una sonda gástrica)
- Supreme (fabricación rigida y curva del tubo, incrementando la efectividad de inserción y sello inmediato una vez inflado)
- Fastrach (Se posiciona en la hipofaringe mejorando el sello y capacidad de intercambio gaseoso, facilita la intubación a ciegas y la tasa de intubación exitosa es del 70 al 90%)
- Cobra PLA (Se caracteriza por tener cabeza en forma de cobra, permite la inserción de un tubo endotraqueal, aunque tiene poca evidencia de su uso y efectividad en urgencias)
- Cookgas (tiene 2 presentaciones, desechable y no desechables, vienen en diferentes tamaños y también permiten la intubación a ciegas del paciente)
- KingLT y Combitubo (ambos diseñados para ser pasados por la laringe y la glotis, su inserción es a ciegas hacia el esófago y contienen un balón que sella la hipofaringe y otro que sella el esófago)
3. Oximetría y capnometría
La oximetría mide la cantidad de
oxígeno unido a la molécula de hemoglobina en la sangre arterial.
Existen ciertas limitantes
considerables como lo son la circulación periférica anormal consecuencia de
choque, vasoconstricción e hipotermia y puede interferir la detección pulsátil
del flujo sanguíneo.
Para poder confirmar que el nivel
de oximetría es correcto utilizamos el pletismógrafo que ayuda a verificar la
sensibilidad de la toma de oximetría.
La medición de oximetría no es
confiable en presencia de hipotensión (presión sistólica por debajo de 80
mmHg.) y en hipoxemia grave por debajo del 75% se asocia a errores en la
medición.
La toma también es afectada por
una exposición excesiva a la luz, al movimiento del paciente, si el paciente
tiene uñas sintéticas o barniz de uñas, presencia de anemia grave o hemoglobina
anormal.
La oximetría únicamente da datos
en cuanto a la saturación de la molécula de hemoglobina, mas no nos indica que
tipo de molécula está unida a la molécula de hemoglobina, por ejemplo, en un
intoxicado por Co2 se forma carboxihemoglobina la saturación puede estar al
100%, sin embargo, el paciente puede tener un estado de hipoxia debido a que el
oxígeno no es la molécula unida a la hemoglobina presentando un falso positivo.
Capnografía
La capnografía al final de la
exhalación provee datos importantes en cuanto al estado ventilatorio del
Mide la presión parcial de Co2 del
gas exhalado en milímetros de mercurio.
Existen cualitativos
(colorimetría) en donde solo detecta la presencia de Co2 y cuantitativos (con o
sin gráfica) donde mide la cantidad de Co2 presente en la mezcla de gases.
Onda de capnografía cuantitativa
La parte vertical nos indica la
cantidad de Co2 presente mientras que la parte horizontal mide el tiempo.
La fase 1 indica la ventilación
del espacio muerto, esto es el principio de la exhalación. (A – B).
La fase 2 o ascendente, es cuando
el Co2 comienza a entrar a la vía aérea superior mezclándose con el gas
presente en el espacio muerto causando un incremento rápido en la cantidad
medida de Co2. (B – C)
La fase 3 o meseta alveolar es
cuando el paciente exhala gas rico en Co2 y constituye la mayoría del aire
exhalado. (C –D)
Final de la exhalación es la que
contiene la concentración más alta de Co2. (D)
Una capnografía normal se
encuentra entre 35 y 45 mmHg.
Fase 4 o fase descendente es el
comienzo de la inhalación en donde el O2 satura la vía aérea y el Co2 baja
rápidamente a 0. (D – E)
El uso de la capnografía en el
paciente intubado ofrece datos importantes, sirve para la verificación de la
posición correcta del tubo endotraqueal y monitorización continua de éste. También
puede indicar la efectividad de las compresiones cardiacas y es un indicador
primario del retorno de la circulación espontánea en el paro cardiaco.
Durante las compresiones torácicas
adecuadas se provee del 25 al 30% del suministro normal de sangre al cerebro, y
de 5 al 10% del suministro normal de sangre al corazón.
4 Intubación endotraqueal
El laringoscopio es la principal
herramienta utilizada en la intubación endotraqueal y está compuesto por el
mango y las hojas.
Las hojas más comunes son el
Macintosh (curvas B) y Miller (rectas A).
Tamaño de las hojas en relación a
la edad del paciente- Neonato prematuro – 0 Miller
- Neonato a término – 1 Miller
- Hasta 2 años – 2 Miller o Mac
- Niños mayores (más de 12 años) y adultos pequeños – 3 Miller o Mac
- Adultos grandes – 4 Miller o Mac
Tamaño del tubo endotraqueal
- Prematuro – 2.5 mm
- Término – 3.0 mm
- 6 meses – 3.5 mm
- 1 año – 4.0 mm
- Adulto – entre 7.0 y 9.0
Además, existe una fórmula para
calcular el tamaño del tubo: 4 + edad/ 4 = tamaño del tubo.
Se han identificado 5
consideraciones para intubar exitosamente al paciente:
- Realización de la laringoscopia por un proveedor de cuidados médicos experimentado.
- Ausencia de tono muscular (parálisis).
- Posicionamiento óptimo del paciente.
- Tipo de hoja adecuada.
- Tamaño de la hoja.
5 Manejo de la vía aérea difícil
Evaluación del paciente con
inhabilidad para proteger y mantener la vía aérea permeable
Lo primero a evaluar es la
capacidad del paciente para hablar con voz clara y sin obstrucción. En el paciente
gravemente lesionado o enfermo se pierde.
Debemos evaluar la capacidad para
tragar espontáneamente y controlar las secreciones orofaríngeas.
El reflejo nauseoso está
comprobado que no tiene un valor clínico para evaluar la necesidad de control y
protección de la vía aérea.
Cuando se debe de intubar
Si el paciente no puede mantener
una adecuada ventilación con la administración de oxígeno suplementario la
intubación está indicada.
Un ejemplo es el paciente con
crisis asmática grave, el cual puede llegar a fatigarse llegando a
insuficiencia respiratoria que va a llevar a hipoxemia y posterior paro
respiratorio.
Otro factor para la indicación de
intubación es la necesidad clínica del paciente, esto se hace mediante la
predicción de pérdida de vía aérea o insuficiencia respiratoria, puede ser
ocasionado por cambios dinámicos o progresivos del proceso de enfermedad o
lesión en donde la demanda ventilatoria puede agravar el problema, un ejemplo
de esto es el paciente con sepsis.
Cómo identificar una vía aérea
difícil
Existen ciertas técnicas y
evaluaciones como:
- Historia clínica (artritis reumatoide, dispositivos de fijación cervical, cuello corto y ancho, cirugía de cuello o tiroides, quijada pequeña, labio leporino, sin reflejo nauseoso, etc.)
- Evaluación física (cualquier factor que limite el movimiento del cuello, cicatrices que indiquen cirugía de cuello, cifosis, quemaduras o trauma)
- Distancia entre la tiroides y el mentón (un acortamiento en esta distancia resulta en menor espacio para que la lengua pueda ser comprimida con el laringoscopio; más de 7 cm es signo de intubación sin complicación, menos de 6 cm es indicador de vía aérea difícil)
- Técnica limón (incluye la evaluación externa, la regla 3-3-2, el Mallampati, obstrucción y no movilidad del cuello)
L: Durante la evaluación externa
buscamos obesidad o cuerpo muy pequeño
Pechos grandes
Retroceso de la quijada
Quemaduras
Trauma facial
Anafilaxis
Estridor
Obstrucción por cuerpo extraño
I: La regla 3-3-2
Queremos encontrar más de 3 dedos
entre la quijada y el cuello
Una quijada mayor a 3 dedos de
anchura
Apertura de la boca más de 2 dedos
M: Mallampati
Escala confiable en la predicción
de la laringoscopia directa difícil
O: Obstrucción
Ya sea por sangre, vomito,
dientes, epiglotis, prótesis dental, tumores u objetos empalados.
N: No movilidad del cuello
Por precauciones cervicales,
objetos empalados, falta de acceso o patologías preexistentes.
6. Técnicas de intubación a ciegas
Son métodos de intubación sin
visualización de la laringe y/o la glotis.
La intubación nasotraqueal a
ciegas se realiza al insertar un tubo endotraqueal por una de las narinas del
paciente y avanzarlo hasta que este entre en la apertura glótica del paciente y
se posicione en la tráquea, aunque esta técnica presenta un gran número de
complicaciones y consideraciones cuando es comparada con otros métodos de
control y manejo de la vía aérea.
Algunas contraindicaciones para
esta técnica incluyen al paciente con apnea, debido a que el procedimiento se
realiza mediante el escuchar el flujo de aire en el tubo; en pacientes
combativos; cuando hay distorsión de las estructuras de la vía aérea y cuando
la presión intracraneana es elevada por el hecho de existir una posible
fractura de base de cráneo.
La intubación digital es un método
de control de la vía aérea el cual es realmente difícil de realizar, en el
utilizamos nuestro sentido del tacto para identificar la anatomía del paciente
y avanzar el tubo hacia la tráquea.
Es una técnica a ciegas y puede
ser necesaria en ciertos ambientes austeros como en luz deficiente, la posición
del paciente como en uno atrapado dentro de un vehículo, cuando existe una
anatomía distorsionada de la vía aérea y generalmente estas condiciones se
encuentran en el ambiente prehospitalario.
Existen ciertas contraindicaciones
para este procedimiento; si el paciente no está en estado de coma, puede ser
peligroso para la persona que intuba, el paciente puede morder los dedos de la
persona que realiza el procedimiento.
7. Manejo quirúrgico de la vía aérea
La vía aérea quirúrgica es la
creación de una apertura a la tráquea por medios quirúrgicos, con el fin de
ventilar y oxigenar al paciente.
Existen 2 técnicas, la
cricotiroidotomía quirúrgica y cricotiroidotomía con aguja.
La vía aérea quirúrgica consiste
en la creación de un orificio a través de la membrana cricotiroidea y la
inserción de un tubo endotraqueal o una cánula de traqueotomía.
Está indicada para el control y
manejo de la vía aérea fallida o cuando no se puede ventilar al paciente por
ningún otro método (BVM) y en el caso de falta de disponibilidad de
dispositivos para controlar o proteger la vía aérea, también en pacientes con
trauma facial grave.
Una contraindicación es en
pacientes pediátricos debido a que tienen laringe y cartílago tiroides
pequeños, flexibles y móviles.
Identificación de las estructuras
anatómicas
Ventilación percutánea
trans-traqueal
Es una técnica quirúrgica y temporal
para el paciente la cual no es comúnmente utilizada, no remueve dióxido de
carbono así que este método no puede ser usado por más de 30 a 45 minutos.
Para este procedimiento
necesitaremos un catéter IV de grueso calibre como lo es un 14 o 16 un BVM o
extensión de oxígeno y una jeringa.
Las ventajas son que es una
técnica simple y rápido en el que habrá sangrado mínimo y es una alternativa en
el paciente que no se puede realizar la cricotiroidotomía quirúrgica, tampoco
hay límites de edad.
8. Vía aérea difícil (prehospital)
En general pueden encontrarse
escenas caóticas con riesgos potenciales como incendios, choques
automovilísticos, cables eléctricos, ambientes tóxicos, etc.
Cuando debemos de intubar
Tenemos 2 pacientes, uno con quemaduras
con edema de la vía aérea (SpO2 70%) vs. Paciente con colapso súbito (SpO2 99%)
Ambos con vía aérea difícil, en el
primer paciente puede ser imperativo el intubar, debido a la deterioración
rápida; en el segundo paciente puede ser mejor esperar.
El entrenamiento debe ser dirigido
a preservar funciones vitales (ventilación y oxigenación), no necesariamente
intubación.
Algoritmo de la vía aérea difícil
en prehospital
Generalmente un paciente con
trauma multi sistema presenta vía aérea difícil al igual que un paciente con
fracturas faciales encontraremos dificultad a la hora de usar una BVM.
Al aplicar el algoritmo de vía
aérea difícil tiene la opción de “cargar y llevar” al centro hospitalario más
cercano considerando la necesidad de una vía aérea urgente, la dificultad y el
tiempo estimado de transporte y el equipo disponible.
También se debe de considerar el
riesgo vs beneficio de la intubación inmediata en la escena en ambiente no
óptimo, con menos equipo y apoyo; en el caso de necesitar intervenir
inmediatamente y realizar la intervención aun con la presencia de vía aérea
difícil debemos considerar las condiciones que causan insuficiencia
respiratoria las cuales pueden progresar rápidamente a paro respiratorio.
La vía aérea fallida en el
servicio médico prehospitalario es aquel paciente en el que no se puede
mantener la oxigenación adecuada, el paciente que después de 3 intentos no ha
sido posible intubar nos tenemos que mover al algoritmo de la vía aérea
fallida.
Dispositivos de rescate
- Bvm
- Dispositivos extraglóticos
- Mascarilla laringe simple o supreme es el dispositivo más comúnmente utilizado, es de inserción a ciegas y no requiere mucho entrenamiento para ser usada, sin embargo, debe de realizarse el procedimiento con precaución en el paciente de trauma cervical.
- EL Combitubo también presente grandes ventajas cuando es utilizado como dispositivo de rescate, el 95% de inserciones han sido hacia el esófago y solo el 5% a la tráquea, si es insertado en esófago, podemos insertar una sonda gástrica para poder vaciar.
- El CPAP (presión positiva continua) es comúnmente utilizado para pacientes que requieren soporte ventilatorio leve a moderado, como ejemplo en la insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC y este facilita la inhalación.
En el caso de atelectasia una vez
aplicado el CPAP permite el reclutamiento de alvéolos antes colapsados para
aumentar la superficie de área en donde se desarrollará el intercambio gaseoso.
- Transporte rápido.
- Intubación digital a ciegas.
- Cricotirotomía.
9. Consideraciones clínicas especiales
En el paciente de trauma el manejo
de la vía aérea es un elemento clave en el paciente críticamente lesionado. El
manejo de la vía aérea es influenciado por la evaluación y priorización de las
lesiones.
Los principios del manejo de la
vía aérea en el paciente de trauma no son diferentes a otro paciente. Debemos
de tener un acercamiento consistente y reproducible para maximizar el éxito de
la intervención.
El manejo avanzado de la vía aérea
está indicado cuando hay pérdida del control y habilidad para mantener una vía
aérea permeable.
Está indicado en situaciones de
ventilación y oxigenación deficientes generalmente por intoxicación, TCE,
trauma torácico, neumo hemotórax, etc.
También en la presencia de edema
pulmonar relacionado a lesión capilar difusa en el pulmón por choque o síndrome
de dificultad respiratoria aguda.
Existen ciertos cursos clínicos
predecibles para la intervención de la vía aérea avanzada como es la
inestabilidad hemodinámica, cirugía, o en el paciente combativo.
La técnica limón será utilizada
para realizar una evaluación externa, investigar la regla 3 3 2, el Mallampati
del paciente, obstrucción o no movilidad del cuello que, en el paciente de
trauma es muy común debido a la restricción cervical.
Otra consideración clínica
importante es cuando existe lesión directa a la vía aérea como en el caso del
trauma maxilofacial, trauma penetrante u obtuso al cuello anterior o en el caso
de inhalación de humo o gases supercalentados.
La ortopnea puede ser causada por
un estatus asmático, en la EPOC, en la insuficiencia de ventrículo izquierdo y
en la obstrucción de la vía aérea superior.
En el estatus asmático hay un
aumento de la resistencia de la vía aérea, disminución de la complianza,
usualmente no hay problemas de oxigenación.
Durante la insuficiencia cardiaca
existe una disminución de la complianza pulmonar, un incremento de resistencia
de la vía aérea y un incremento del esfuerzo respiratorio.
Esto ocasiona que la pre
oxigenación sea más difícil la cual empeora con la posición supina.
En la obstrucción de la vía aérea
vemos un incremento de la resistencia de la vía aérea superior causada por
infección, tumor, agentes físicos y químicos, alergias o traumas, siempre
debemos considerar la elevación de la posición del paciente para mejorar el
volumen de la vía aérea superior.
10. Intubación de secuencia rápida
y algoritmos de la vía aérea
Es definida como pre oxigenación y
administración de inductores y agentes de bloqueo neuromuscular para inducir
inconsciencia y parálisis motora para realizar intubación endotraqueal.
Las indicaciones son:
- Manejo urgente de la vía aérea.
- Perdida de autocontrol de la vía aérea.
- Fallo en la ventilación y/o oxigenación.
- El curso clínico del paciente requiere intubación endotraqueal
Las 7 P´s de la ISR
- Preparación (evaluación del paciente con identificación de la vía aérea difícil, tener un plan de contingencia, preparar todo el equipo necesario, monitorización cardiaca, SpO2, EtCO2, tener 2 IV´s de grueso calibre y preparar los medicamentos a utilizar)
- Pre oxigenación (permite un periodo de apnea sin efectos graves durante la intubación, debe de ser realizado antes de la administración de medicamentos e inicio del procedimiento de intubación)
- Premedicación (puede incluir la administración de fentanilo para disminuir el tono simpático o lidocaína para aquellos con enfermedad reactiva de la vía aérea o incremento de la PIC)
- Parálisis con inducción (incluye la administración de un agente inductor, seguido de un agente de bloqueo neuromuscular, ambos se administran en bolo iv rápido)
- Posicionamiento del paciente (en esta etapa se espera que el paciente ya esté en apnea y flacidez, se debe posicionar al paciente para la intubación y si el paciente tiene hipoxia se debe de continuar con la ventilación con BVM)
- Posicionamiento del tubo con confirmación (incluye la laringoscopia directa, identificación de la apertura glótica y las cuerdas bucales, inserción del tubo, confirmado mediante capnografía al final de la exhalación y dispositivos de confirmación esofágicos)
- Pos-intubación (confirmar el posicionamiento del tubo, asegurar, obtener una placa de tórax, si hay hipotensión administrar bolos de fluido si la condición del paciente lo permite)
Complicaciones de la ISR en
urgencias
- Aspiración 1.4%
- Paro cardio respiratorio 0.5%
- Hipotensión 11%
- Bradicardia 1.4%
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