Patologías respiratorias

Patologías respiratorias

Oscar Guillermo Ordoñez Gonzalez

23/09/2018

Introducción

Las enfermedades respiratorias son una de las principales causas de ingresos hospitalarios en todo el mundo. Afectan a personas de todas las edades y matan a miles cada año.

Se calcula que aproximadamente 235 millones de personas sufren de asma, más de 200 millones sufren de EPOC y otras 50 millones más luchan contra otro tipo de enfermedades pulmonares, esto solo por cuantificar algunas de ellas.

Los pulmones son el mayor órgano interno del cuerpo y el único que se expone constantemente al ambiente externo. Está expuesto a sustancias infecciosas y tóxicas del aire. Aunque las enfermedades respiratorias se encuentran presentes en todas las regiones y clases sociales, algunas personas son más sensibles a la exposición de dichas toxinas que otras.

Existe un extenso abanico en cuanto a enfermedades respiratorias, a continuación, se presentan algunas de ellas.

Tuberculosis

La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas conocidas por los seres humanos y es la principal causa de muerte en todo el mundo. Es una infección crónica y progresiva que a menudo entra en un periodo de latencia después de la infección inicial. Esta enfermedad es causada por una bacteria, el complejo de Mycobacterium tuberculosis. Suele afectar a los pulmones, pero también puede haber afección a otros órganos. Si se trata correctamente puede curarse en prácticamente todos los casos, pero sin tratamiento más del 60% de los enfermos pueden morir.

El contagio suele ocurrir por vía aérea, a través de las gotitas expulsadas por los pacientes con tuberculosis pulmonar contagiosa.

Epidemiología

Es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo.

• ·         En 2016, 10,4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,7 millones murieron por esta enfermedad (entre ellos 0,4 millones con VIH).
• ·         Más del 95% de las muertes se producen en países de ingresos bajos y medianos. Siete países acaparan el 64% de la mortalidad, India, seguida de Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica.
• ·         Se estima que en 2016 enfermaron un millón de niños y que 250 mil murieron debido a esta causa.
• ·         Es una de las principales causas de muerte en personas VIH-positivas (40% de las muertes en 2016).
• ·         Según las estimaciones de la OMS, hubo 600 mil nuevos casos de resistencia a la rifampicina (el fármaco de primera línea más eficaz).
• ·         Acabar con la epidemia de tuberculosis para el 2030 es una de las metas relacionadas con la salud incluidas en los Objetos de Desarrollo Sostenible adoptados en 2015. 

Etiología

La tuberculosis es una enfermedad causada por micobacterias como el M. bovis, el M. africanum y el M. Microti, que en conjunto se conocen como complejo Mycobacterium tuberculosis.

Se transmite casi siempre desde un paciente con tuberculosis pulmonar contagiosa a otras personas por medio de las gotitas respiratorias que la tos, el estornudo o la fonación convierten en un aerosol.

Estas gotas diminutas (de 5 a 10 pm de diámetro) pueden permanecer suspendidas en el aire durante horas y alcanzar las vías respiratorias terminales (alvéolos) al ser inhaladas. No obstante, una vez que

las partículas se depositan sobre una superficie, resulta difícil volver a suspender los microorganismos.

Con cada golpe de tos se pueden expulsar más de 3 mil gotitas contagiosas, la transmisión aumenta en espacios cerrados superpoblados y poco ventilados. La OMS estima que cada paciente sin tratamiento puede infectar entre 10 y 15 personas al año, sin embargo, la mayoría de personas infectadas no desarrolla la enfermedad activa.

Las demás vías de contagio como la piel o la placenta son raras, y no tienen significación epidemiológica.

Fisiopatología

Poco después de la infección por el M. tuberculosis aparece una enfermedad clasificada como tuberculosis primaria, la cual no se asocia con alta contagiosidad, la mayoría de los individuos infectados que finalmente desarrollará tuberculosis lo hacen el primer o segundo año después de la infección. El riesgo es mucho más elevado en personas infectadas con VIH.

1. La infección comienza cuando las gotitas infecciosas son inhaladas por alguna persona, la mayoría de los bacilos quedan atrapados en las vías respiratorias superiores y son expulsadas por el barrido de las células de la mucosa, pero una parte de ellos por lo general menos del 10%, llegarán hasta los alvéolos.
2.       Explicado a grandes rasgos, los macrófagos (tipo de glóbulo blanco) alveolares deben “ingerir” a los bacilos M. tuberculosis para intentar aniquilarlos, esto funciona, pero algunos bacilos no son destruidos y éstos se multiplican dentro de los macrófagos, y, por último, matan a los macrófagos que los hospedan con ayuda de los linfocitos CD8 (destructores de células infectadas).
3.   Ahora las células inflamatorias son atraídas al área causando una neumonitis, es decir una inflamación pulmonar hacia el intersticio, causando los tubérculos característicos en el examen histológico.
4. Durante las primeras semanas de la infección, algunos macrófagos infectados migran a los ganglios linfáticos regionales donde acceden a la corriente sanguínea, los microorganismos se diseminan por esta vía hacia cualquier parte del cuerpo, en especial a la porción apicoposterior de los pulmones (trasera superior). Existe menor probabilidad de diseminación en pacientes con inmunidad parcial debido a vacunación o una infección anterior.
5.  En la mayoría de los casos, después de 3 semanas de crecimiento ilimitado el sistema inmunitario inhibe la replicación bacilar, antes de que aparezcan signos y síntomas.
6. Los focos de bacilos en los pulmones u otros sitios se transforman en granulomas (masa de células inmunes formada para aislar a los bacilos que no fue capaz de eliminar) que pueden tener centros necróticos.
7. Los bacilos tuberculosos pueden sobrevivir en este material por años, y el balance entre la resistencia del huésped y la virulencia determina la posibilidad de que la infección se resuelva sin tratamiento o permanezca latente y se active.
   
8. Con menor frecuencia, la tuberculosis primaria progresa inmediatamente causando una enfermedad aguda con neumonía, derrame pleural y aumento significativo del tamaño del mediastino o los ganglios linfáticos hiliares (que en los niños pueden comprimir los bronquios).
9. La tuberculosis extrapulmonar puede aparecer en cualquier sitio y manifestarse sin evidencia de compromiso pulmonar. La meningitis es la más temida debido a su elevada tasa de mortalidad en los extremos de la vida.

Enfermedad activa

1. Las personas sanas que están infectadas tienen un riesgo del 5 al 10% de desarrollar la enfermedad activa en su vida sin considerar la edad y otros factores de riesgo.
2. En el 50 al 80% de las personas con enfermedad activa, la tuberculosis se reactiva dentro de los primeros 2 años, aunque puede manifestarse también décadas más tarde.
3. Las patologías que deterioran la inmunidad celular (que es esencial para la defensa contra la tuberculosis) facilitan la reactivación. Los pacientes con VIH tienen un 10% más de riesgo de desarrollar la enfermedad activa.
4. Existen otras enfermedades que facilitan la reactivación, pero en menor medida como la diabetes, la enfermedad renal crónica, la pérdida de peso significativa, el cáncer de cabeza y cuello entre otras.
5. En algunos pacientes, la enfermedad activa se desarrolla cuando son reinfectados, es más probable que la reinfección sea el mecanismo donde la tuberculosis es prevalente y los pacientes están expuestos a un gran número de bacilos.
6. La tuberculosis lesiona los tejidos a través de una reacción de hipersensibilidad retardada que provoca necrosis granulomatosa.
7. El derrame pleural es menos común, pero puede aparecer como resultado de la extensión directa de la infección por vía hematógena.
8. La rotura de una lesión tuberculosa grande en el espacio pleural puede causar un neumotórax.
9. A veces aparece un síndrome de dificultad respiratoria aguda, debido al desarrollo de hipersensibilidad contra los antígenos del bacilo tuberculoso y se produce tras la rotura de una gran cavidad con sangrado intrapulmonar.

Signos y síntomas 

• En la tuberculosis pulmonar activa, incluso moderada o grave, los pacientes pueden no presentar síntomas salvo “no sentirse bien”, con anorexia, cansancio y pérdida de peso gradual.
• Tos frecuente con esputo amarillo o verde volviéndose más productiva a medida que avanza la enfermedad
• Puede haber hemoptisis por daño a vasos sanguíneos
• Presencia de fiebre
• Sudoración nocturna profusa
• Disnea debido a lesión del parénquima pulmonar
• Desarrollo de neumotórax espontáneo o derrame pleural
• Pueden presentarse manifestaciones sistémicas y localizadas según los órganos afectados.

Diagnóstico 

• Radiografía de tórax.

Debido a la aparición de síntomas respiratorios (tos de 3 semanas de evolución, hemoptisis, dolor torácico, disnea).

• Examen y cultivo de esputo.

Pilar fundamental para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. Si no se produce esputo de forma espontánea se puede utilizar solución salina hipertónica en aerosol para inducirlo.

• Pruebas para determinar la susceptibilidad a los fármacos.

En todos los pacientes, si siguen produciendo esputo que dan cultivos positivos después de 3 meses de tratamiento.

• Evaluación de otras muestras.

Pueden pedirse biopsias transbronquiales en las lesiones invasoras y someterlas a cultivo.

• Prueba cutánea.

Inyección intradérmica en cara anterior del antebrazo de PPD (derivado proteico purificado) con dosis de 5 unidades en 0,1 ml de solución. La reacción inmediata consiste en la formación de una ampolla o roncha bien definida, luego debe medirse el diámetro de 48 a 72 horas después.

Si existe una medida de 5 mm el paciente tiene riesgo elevado de desarrollar tuberculosis activa.

Si existe una medida de 10 mm el paciente tiene algunos factores de riesgo como insuficiencia renal, diabetes, cáncer de cabeza o cuello, etc.

Si existe una medida de 15 cm el paciente no tiene factores de riesgo.

• IGRA

La sigla IGRA identifica una prueba en sangre que evalúa la liberación de interferón-y por linfocitos expuestos in vitro a antígenos del bacilo tuberculoso.

Tratamiento 

La mayoría de los pacientes incluyendo aquellos con enfermedades que complican la tuberculosis (sida, hepatitis, diabetes), deben derivarse a un especialista.

Algunas instrucciones sobre la prevención son:

1. Permanecer en el hogar
2. Evitar visitantes
3. Cubrirse la boca al toser

Hospitalización

El paciente requerirá hospitalización si presenta lo siguiente:

1. Enfermedad grave
2. Necesidad de procedimientos de diagnóstico
3. Personas sin vivienda
4. Necesidad de aislamiento respiratorio

Fármacos de primera elección

Entre ellos y dependiendo la situación del paciente:

1. Isoniacida: Adultos 5 mg/kg (300 mg) Niños 10-20 mg/kg (300 mg) en caso de ser dosis diaria
2. Rifampicina: Adultos 10 mg/kg (600 mg) Niños 10 mg/kg (600 mg) en caso de ser dosis diaria
3. Rifapentina_ Adultos 10 mg/kg (600 mg) Niños N/A esto para dosis semanal
4. Entre otros.

El tratamiento de todos los pacientes de recién comienzo debe constar de una fase intensiva inicial de 2 meses de duración con 4 antibióticos y una fase de continuación de 4 a 7 meses de duración dependiendo de la fase inicial.

Otros tratamientos

A veces está indicada la cirugía en una cavidad tuberculosa o de una región pulmonar necrótica.

Asma 

El asma se caracteriza por la inflamación de las vías aéreas la cual es causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción ya sea parcial o completa.

Epidemiología

La prevalencia de esta enfermada ha aumentado en forma continua y se estima que en la actualidad afecta a más de 235 millones de la población mundial. Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la niñez, que afecta en varones antes de la pubertad y en mujeres después de ella.

También es más común en la raza negra no hispana y en puertorriqueños. Sin embargo, a pesar de su prevalencia creciente, ha habido una disminución reciente en la mortalidad.

En los Estados Unidos, alrededor de 3,400 muertes ocurren cada año como resultado del asma. La tasa de mortalidad es 2 o 3 veces mayor en la raza negra que en la blanca. 

Etiología

La aparición del asma es multifactorial, es decir que depende de las interacciones entre varios genes y factores medioambientales.

Entre los genes susceptibles se encuentran los linfocitos Th, la inmunoglobulina, las interleucinas, el factor de necrosis tumoral, entre otras, que pueden estimular el músculo liso de las vías respiratorias.

Entre los factores medioambientales se encuentra la exposición a alérgenos, la dieta y los factores perinatales (es decir, durante el parto y el alumbramiento).

En el grupo de los alérgenos encontramos cosas comunes del hogar, por ejemplo, ácaros del polvo, mascotas y polvo.

Las dietas con bajo contenido de vitaminas C y E y de ácidos grasos se han asociado también con el asma, al igual que la obesidad.

Dentro de los aspectos perinatales influye la edad joven de la madre, la nutrición materna deficiente, la prematurez, el bajo peso al nacer y la falta de lactancia materna.

La contaminación del aire no está relacionada de manera definitiva con el desarrollo de la enfermedad, aunque puede indicar exacerbaciones. La importancia de la exposición en la niñez al humo de cigarro es un tema de controversias; algunos estudios indican que es perjudicial y otros, que tienen un efecto protector.

Fisiopatología

El proceso fisiopatológico comprende las siguientes características:

• Broncoconstricción
• Edema e inflamación de las vías aéreas
• Hiperreactividad de las vías aéreas
• Remodelación de las vías aéreas

En los pacientes con asma, todo comienza por las células Th2 (linfocitos T productores de citocinas) y otros tipos de células incluyendo eosinófilos (leucocito derivado de la médula ósea) y mastocitos (células del tejido conjuntivo) formando una inflamación  extensa en el epitelio y el musculo liso de las vías aéreas que conduce a la remodelación de estas (en otras palabras, descamación, fibrosis subepitelial, angiogénesis, es decir formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de vasos preexistentes e hipertrofia del musculo liso).

La hipertrofia del musculo liso estrecha las vías aéreas y aumenta la sensibilidad a los alérgenos, las infecciones, los irritantes y la estimulación parasimpática que metabolizan los broncoconstrictores endógenos.

La formación de tapones mucosos es un hallazgo clásico y puede ser consecuencia de la inflamación de las vías aéreas.

Los desencadenantes frecuentes de una exacerbación del asma incluyen:

• Infecciones de las vías aéreas superiores, principalmente en niños y las neumonías.
• El ejercicio, en especial en ambientes fríos y secos.
• Los irritantes inhalados como la contaminación, el humo de cigarro, perfumes, productos de limpieza, etc.
• El ácido acetilsalicílico en el 30% de pacientes con asma grave.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico debido tal vez a la broncoconstricción inducida por el ácido en el esófago o por la microaspiración de ácido.

En presencia de desencadenantes, se produce un estrechamiento reversible de la vía aérea y una ventilación pulmonar irregular.

Las tensiones de O2 alveolar disminuyen mientras que las de Co2 alveolar se elevan. La mayoría de los pacientes pueden compensar mediante la hiperventilación excepto en las exacerbaciones graves, donde existe un intenso atrapamiento de gas y los músculos respiratorios no pueden compensar. Como consecuencia puede haber acidosis respiratoria y metabólica y si no se trata, causar para cardiorrespiratorio. 

Signos y síntomas

Los pacientes con asma leve por lo general están asintomáticos.

Los pacientes con asma grave y con exacerbaciones presentan disnea, opresión torácica, sibilancias audibles y tos.

Los signos incluyen sibilancias, pulso paradójico, taquipnea, taquicardia y esfuerzo visible para respirar, labios fruncidos e incapacidad para hablar, además de que la fase espiratoria esta prolongada.

 Diagnóstico

Se basa en los antecedentes y el examen físico y se confirma con las pruebas de la función pulmonar. A veces se confunde el asma y la EPOC ya que ambas causan síntomas semejantes y producen resultados similares en las pruebas.

Antes de realizar las pruebas de la función pulmonar el paciente debe de cesar la administración de broncodilatadores antes de la prueba, dependiendo del medicamento puede variar de 6 a 48 horas antes.

Debe realizarse un estudio de espirometría para valorar el flujo de aire dentro de los pulmones, antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida.

Si la prueba anterior resulta normal puede hacerse una prueba de provocación utilizando metacolina inhalada o algún alternativo, o bien una prueba de ejercicio para provocar broncoconstricción siempre y cuando no haya contraindicaciones.

También puede realizarse una radiografía de tórax y pruebas de alergias.

Tratamiento prehospitalario y hospitalario

1. Evaluación de la gravedad.
2. Anamnesis y exploración física concisos.
   
3. Administrar alta concentración de O2 al 40 o 50%
4. Tener una vía venosa periférica en caso de necesitar medicación.
5. Administrar broncodilatadores inhalados como por ejemplo salbutamol 5 mg diluidos en 5 CC. De solución fisiológica y en caso de no contar con nebulización se puede administrar mediante disparos de inhalador.
6. Revalorar y vigilar el estado del paciente, puede haber mejora o no, en este caso se puede duplicar la dosis del beta agonista y añadir bromuro de ipratropio nebulizado de 250 a 500 mg.
7. Traslado urgente al hospital.

Dentro del tratamiento hospitalario comprende el control de los desencadenantes, la farmacoterapia, monitorización, instrucciones hacia el paciente y el tratamiento de las exacerbaciones agudas.

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar es el aumento de presión en la circulación pulmonar en la que los vasos sanguíneos se contraen y puede ser secundaria a muchas causas.

En el estadio grave se conduce a la sobrecarga ventricular derecha y la insuficiencia. Algunos de los síntomas incluyen astenia (debilidad o fatiga) disnea con el ejercicio, malestar cardiaco y síncope.

 Epidemiología

La hipertensión pulmonar afecta sobre todo a mujeres y por aspectos que tienen que ver con el mestizaje, los mexicanos son más propensos a padecerla.

En el primer registro mexicano de hipertensión pulmonar se registraron a 493 pacientes de entre 40 a 50 años, de los cuales el 80% eran mujeres. Esto es una cifra baja comparado con los de Europa que cuya edad media rebasa los 60 años.

Se recomienda un diagnóstico a tiempo ya que en cuanto más temprano sea, mayor probabilidad de supervivencia tendrá el paciente, considerando que es una enfermedad progresiva.

El estimado es que en México existen alrededor de 4 mil pacientes con hipertensión pulmonar, de los cuales solo 620 están registrados, de estos, un 95% son adultos y el resto son niños.

Etiología

Muchas enfermedades y fármacos causan hipertensión pulmonar. De forma general, las causas más frecuentes son:

1. Insuficiencia cardiaca izquierda, que incluye la disfunción diastólica.
2. Enfermedad del parénquima pulmonar con hipoxia.
3. Otras: apnea del sueño, trastornos del tejido conectivo y embolia pulmonar recurrente.

En la actualidad se clasifica en 5 grupos:

1. Hipertensión arterial pulmonar: Hereditaria, inducida por fármacos, trastornos de tejido conectivo, cardiopatías congénitas o desconocidas. (En esta categoría se incluyen la enfermedad veno-oclusiva pulmonar y la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido).
2. Hipertensión pulmonar con cardiopatía izquierda
3. Hipertensión pulmonar con trastornos pulmonares o con hipoxemia: EPOC, enfermedad intersticial pulmonar, trastornos de la respiración durante el sueño.
4. Hipertensión pulmonar debida a trastornos trombolíticos
5. Otras: Anemia hemolítica crónica, glucogenosis, trastornos tiroideos, tumores, enfermedad renal crónica, etc.

En el primer grupo, el trastorno primario afecta las pequeñas arteriolas pulmonares.

Se han identificado formas hereditarias en el 75% de los casos por mutaciones en el receptor de la proteína morfogénica ósea tipo 2 y alrededor del 20% de los casos las mutaciones causantes no se identifican.

Los pacientes con causas hereditarias de anemia hemolítica, como la enfermedad de células falciformes (trastornos hereditarios de los glóbulos rojos), presentan un alto riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar.

El mecanismo está relacionado con la hemólisis intravascular y la liberación de hemoglobina libre de las células en el plasma, que neutraliza el óxido nítrico y activa el sistema hemostático.

Otros factores de riesgo son la sobrecarga de hierro, la disfunción hepática, los trastornos trombóticos y la enfermedad renal crónica.

Fisiopatología

Los mecanismos fisiopatológicos incluyen:

1. Aumento de la resistencia vascular pulmonar, que puede ser causada por vasoconstricción patológica y variable, se caracteriza por causar hipertrofia e inflamación crónica que resultan en remodelación vascular.
2. El aumento de la presión vascular pulmonar que resulta de la obstrucción vascular lesiona aún más el endotelio, la lesión activa la coagulación en la superficie de la íntima, que puede empeorar la hipertensión. La coagulación focal en la superficie endotelial no debe confundirse con la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, en la que la hipertensión pulmonar es causada por émbolos pulmonares organizados.
3. Aumento de presión venosa pulmonar, que es causado por trastornos que afectan las cavidades cardiacas izquierdas y elevan las presiones en estas cavidades, que en última instancia se reflejan en una elevación de la presión en las venas pulmonares y puede causar daño agudo a la pared alveolo-capilar y posterior edema. Si esto continua puede conducir finalmente a engrosamiento irreversible de las paredes disminuyendo la función pulmonar.

Signos y síntomas

• Disnea progresiva con el ejercicio
• Fatiga rápida
• Malestar atípico en pecho
• Lipotimia o mareos asociados con el esfuerzo
• Hemoptisis (rara, pero puede ser fatal)
• Ronquera en algunos casos debido a la compresión del nervio laríngeo

En casos avanzados:

• Anormalidad en el ruido cardíaco S2
• Un tercer rudo cardiaco S3
• Soplo de insuficiencia tricuspídea
• Distensión venosa yugular
• Edema periférico 

Diagnóstico

• Se sospecha en pacientes con disnea importante al ejercicio que son relativamente sanos en otros aspectos.
• Los pacientes son sometidos a radiografía de tórax, espirometría, ECG para identificar las causas más comunes de disnea, ecocardiografía para evaluar la función ventricular derecha y presiones sistólicas de la arteria pulmonar y hemograma completo.
• Se realizan pruebas secundarias según sean necesarias como gammagrafía de ventilación/perfusión para detectar enfermedad tromboembólica.
• Pruebas de función pulmonar para identificar enfermedad pulmonar obstructiva.
• Pruebas de anticuerpos en suero para detectar trastornos autoinmunes asociados.
• Entre otras.

Cuando la evaluación sugiere un diagnóstico de hipertensión pulmonar es necesario realizar un cateterismo de la arteria pulmonar para medir las presiones de la aurícula y el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y la presión de oclusión de la arteria pulmonar, el gasto cardiaco y la presión diastólica del ventrículo izquierdo.

Una vez diagnosticada la hipertensión pulmonar, deben revisarse los antecedentes familiares del paciente para detectar la posible transmisión genética.

Tratamiento

• Evitar las actividades que puedan exacerbar la enfermedad (tabaquismo, grandes altitudes, embarazo, uso de simpaticomiméticos).
• Hipertensión pulmonar idiopática y familiar: epoprostenol IV, análogos de prostaciclina inhalados, orales o subcutáneos, antagonistas del receptor de endotelina orales e inhibidores de la fosfodiesterasa 5 orales.
• Hipertensión arterial pulmonar secundaria: tratamiento del trastorno de base.
• Trasplante de pulmón.
• Tratamiento auxiliar: terapia de O2, diuréticos, anticoagulantes, cualquier combinación de ellos.

Bibliografía

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• Tinsley R. Harrison. (2015). Medicina Interna de Harrison. Alabama: McGraw-Hill.
• Matthew C. Miles. (2015). Asma. 2016, de Assistant Professor of Medicine, Pulmonary Disease, and Critical Care, Wake Forest School of Medicine Sitio web: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-pulmonares/asma-y-trastornos-relacionados/asma
• Mark T. Gladwin. (2017). Hipertensión pulmonar. 2018, de University of Pittsburgh School of Medicine Sitio web: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-pulmonares/hipertensi%C3%B3n-pulmonar/hipertensi%C3%B3n-pulmonar#v921921_es